Stichting Ontwikkelingsfonds Daghulp jeugd

Aanvraagformulier

 

 

    Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.
  
 Algemene gegevens instelling:
 Naam instelling : *
 Adres : *
 Postcode/Plaats : *
 Telefoonnummer : *
 Faxnummer :
 E-mail adres :
 Contactpersoon :
 Website :
 Datum aanvraag :
 
 
 Gegevens TBV deze aanvraag:
 Naar aanleiding van welke problematiek is het idee voor  dit project ontstaan?
  
 
 
 Wat is het doel van het project?
  
 
 
 Wat is de doelgroep van het project?
 - korte beschrijving:
  
 - indicatie van aantal:
 - indicatie van sekse:J M J+M
 - indicatie van de    leeftijden:
 
 
 Is de doelgroep zelf actief in de planvorming en/of  uitvoering van het project?
 Ja Nee
 - Zo ja, hoe? :
 
 
 Geef een omschrijving van het project waarvoor u een  eventuele bijdrage van de Stichting Ontwikkelingsfonds  Daghulp jeugd wilt gebruiken?
  
 
 
 Zijn er ook andere organisaties actief op dit terrein met  vergelijkbare activiteiten?
 Ja Nee
 
 
 Bent u van plan om met deze organisatie samen te  werken?
 Ja Nee
 
 
 Wat voegt uw project toe aan bestaande initiatieven op  dit gebied?
  
 
 
 Wat is het beoogd resultaat van het project? Graag een  zo concreet mogelijke omschrijving.
  
 
 
 Is er een concreet eindproduct voorzien, bijvoorbeeld een  publicatie, video of website?
 Ja Nee
 - Zo ja, wat? :
 
 
 Is er een evaluatie voorzien?
 Ja Nee
 -Zo ja, wie verzorgt deze? :
 - Zo ja, wanneer? :
 
 
 Hoe is de looptijd van het project gepland?
 Begindatum :
 Einddatum :
 
 
 Is er voorzien in een fasering van het project?
 Ja Nee
 - Zo ja, graag een korte toelichting:
  
  
  

 Publiciteit:
 Het SOD verbindt aan de toekenning van projectgelden  de voorwaarde dat bij publicaties,in op op eindproducten  de naam van het SOD als financier vermeld wordt.
 
 
 Naar aanleiding van welke problematiek is het idee voor  dit project ontstaan?
 
 
 
 Financiering:
 Wat zijn de totale kosten van het project? Graag een  specificatie, eventueel in een apart bestand.
 
 
 
 Zijn er baten te verwachten?:
 JaNee
 - Zo ja, graag een omschrijving en het bedrag vermelden:
 
 
 
 Ontvangt u een structurele of tijdelijke subsidie van de  overheid (rijksoverheid, provincie, gemeente)?
 JaNee
 
 - Zo ja, van wie?
 Van:
 Bestemming:
 Bedrag:
 Aard:
 Duur:
 
 
 Is er een instantie, stichting, fonds, vereniging waarmee  u verbonden bent en waarvan u gelden ontvangt  (bijvoorbeeld een Vriendenstichting)?
 JaNee
 - Zo ja, stuur dan de jaarrekening van de instantie,   stichting, fonds , vereniging mee.
 
 
 Welke andere fondsen of personen/instanties heeft u  benaderd / gaat u benaderen voor de financiering van dit  project (eventueel in een ander bestand)
 Naam:
 Gevraagd bedrag:
ToegekendAfgewezen
 Reden van afwijzing:
 
 
 Wat is uw eigen bijdrage aan de kosten van het project?
 
 Overige gegevens of bijzonderheden die voor de  beoordeling van uw aanvraag van belang kunnen zijn.
 
 
 
 Overige informatie die u ons kunt sturen:
  • statuten
  • kopie inschrijving Kamer van Koophandel
  • recent inhoudelijk en financieel jaarverslag (inclusief een recente balans van bezittingen en schulden)
  • recente exploitatierekening (hieruit moet blijken van wie contributies, subsidies, retributies en dergelijke verkregen worden; eventueel. ook -het aantal leden en de hoogte van de contributies)
  • begroting van de activiteiten (inclusief eventuele offertes)